编者按: 糖尿病神经病变是糖尿病一种常见且重要的慢性并发症,据统计,糖尿病病程为5、10、20年者,神经病变的患病率分别达30%~40%、60%~70%和90%,其患病率高,临床治疗棘手。 远端对称性多发性神经病变(DSPN)为糖尿病神经病变最主要的类型,DSPN如果得不到及时诊治,不仅可能因为严重的疼痛影响患者的生活质量,还会显著增加糖尿病足相关截肢风险。 早期筛查诊断、早期干预可以很大程度改善患者预后,降低并发症风险。 我们通过临床上的一个典型病例,采访了北京协和医院肖新华教授,下面来听一听权威专家对DSPN早期筛查的建议。


典型病例


王大爷患2型糖尿病10年,平时血糖控制一般,却也无明显不适。 最近双足开始出现麻木,间或一阵阵刺痛,像针扎一样,穿袜子、穿鞋或盖被子的时候疼痛加剧,一到晚上就更严重了; 有时又感觉就像蚂蚁在脚上面爬。 从外表上看,皮肤完好无损,没有任何异样。 王大爷每天坐立不安,家人赶紧带他去医院,经过一系列检查,结果诊断为DSPN。

Q1: 王大爷出现的“麻木”“刺痛”“蚁行感”是DSPN的典型症状吗? DSPN都有哪些具体的临床表现?

肖新华教授:
◆以上出现的“麻木”“刺痛”“蚁行感”确实是DSPN的典型症状。
周围神经分为感觉神经和运动神经,DSPN以“感觉神经”受累最为常见,其典型表现为对称性多发性感觉神经病变,即感觉减退症状,最开始影响下肢远端,随着疾病的进展,逐渐向上发展,形成典型的“袜套样”“手套样”感觉。 早期可表现为疼痛,主要是针刺样痛,还常表现为双侧肢端麻木感、蚁行感、烧灼感、发凉等。 患者可伴有痛觉过敏,由接触皮肤而疼痛加剧,如穿袜子等感到异常剧痛。 部分患者可有位置觉异常的表现。 且值得注意的是,多达50%的DSPN可能是无症状的。


Q2: 上述病例中,王大爷已患 2 型糖尿病 10 年,出现了典型的神经病变的表现才去医院就诊; 您也提到,多达 50% DSPN 可能是无症状的,那么对于 糖尿病患者应何时进行 DSPN 的早期筛查? 除此之外,是否还有需要纳入早期筛查的人群?

肖新华教授:
在DSPN的早期,由于临床症状不明显,患者往往难以察觉; 之后随着病情的发展,会陆续出现手足麻木、疼痛、感觉迟钝等临床症状,但此时病情往往已不是早期。 因此,对DSPN进行早期筛查非常必要。 早筛查、早发现、早治疗,不但治疗效果好,而且可以避免出现严重并发症或明显疼痛等不良后果。
T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于糖尿病相关并发症的筛查,不仅包括DSPN,还包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变,此后至少每年接受一次筛查。 除此之外,还应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。

Q3: DSPN 的筛查评估都包括哪些内容? DSPN 早期筛查的益处?

肖新华教授:
DSPN的筛查评估,除了要详细地询问患者的病史,如是否有麻木、疼痛等,还要借助物理检查,如踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉,即临床上所说的5项筛查
早期筛查的益处众多: 首先,可以识别DSPN患者,因为糖尿病神经病变的诊断是排他性诊断,且神经病变的症状也是非特异性的,非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者,这些神经病变与DSPN治疗方法不同,早期筛查有助于明确诊断,对因治疗; 此外,对于早期筛查中确诊的DSPN患者可尽早开始治疗,治疗选择多且治疗效果好; 再次,可以规避“糖尿病足”风险,由于多达50%的DSPN可能是无症状的,糖尿病足病患者可因足部感觉减退或无感觉而处于风险之中,而早期筛查可以加强DSPN患者对糖尿病足的重视,降低糖尿病足的溃疡率和截肢率。


Q4: 对于已经确诊为DSPN的患者,需要如何进行干预?

肖新华教授:
一是控制血糖,积极严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变最重要的措施。 二是控制多重危险因素,如降压、调脂、戒烟等。 健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险,延缓危险因素发展的进程,也是糖尿病神经病变的一级预防策略。 在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中,推荐生活方式干预以预防DSPN的发生。 三是药物治疗,包括针对病因和发病机制的药物,如营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环、改善细胞能量代谢的药物和中药,以及针对痛性DSPN的药物等。

Q5: 以上您提到的针对病因发病机制的治疗药物具有广泛的应用前景,在2018年上市的乙酰左卡尼汀就是可以改善细胞能量代谢的药物,关于此种药物的循证医学证据都有哪些? 具有怎样的疗效和获益?

肖新华教授:
DSPN的治疗一直是临床中的难点,目前的治疗药物疗效有限,且新药进展较少,乙酰左卡尼汀为DSPN的治疗提供了新的选择。 乙酰左卡尼汀可有效纠正DPN代谢异常,修复受损神经,并减轻痛觉过敏。 2项RCT研究显示,乙酰左卡尼汀治疗1年可以改善患者神经生理参数和减轻疼痛,且耐受良好; 具有明确的修复神经作用,可有效促进神经纤维再生。 乙酰左卡尼汀适用于不同病程阶段的DSPN患者,包括新诊断患者和老患者


专家简介

北京协和医院内分泌科   肖新华

医学博士,主任医师,教授,博士生和博士后导师。

中国医学科学院糖尿病研究中心秘书长,中国研究型医院学会糖尿病学专业委会主任委员,中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长,糖尿病营养学组组长,中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员,中国代谢病防治创新联盟副理事长,中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员,北京糖尿病防治协会副理事长,中央保健会诊专家。 荣获2020年首届“人民好医生-科技创新典范奖”。

参与多部学术专著的编写,《实用糖尿病治疗学》主编,以第一或通讯作者发表论文及综述300余篇,其中发表在PNAS, Diabetes CareMetabolism 等在内的Sci文章100余篇,主持申请多项国家级科研课题。 获省部级科技成果奖5次, 现兼任《中华糖尿病杂志》副总编辑,Diabetes Research and Clinical Practice中文版副主编,Diabetes Metabolism Research and reviewerChinese Medical Journal英文版编委以及《中华老年多器官疾病杂志》、《内科急危重杂志》和《国际糖尿病》等杂志编委。 同时任国家科技奖评审专家,国家自然基金评审专家,北京市科学技术奖励评审专家。

主要研究方向糖尿病发病机制及早期防治,特殊糖代谢异常分子遗传学研究。