编者按：所谓知己知彼，百战百胜。但对于糖尿病周围神经病变（DPN）而言，目前还远远做不到这一点。诊断标准不一、分型标准各异，DPN临床治疗效果也不尽如人意。乙酰左卡尼汀（斯考特®）上市后为治疗DPN注入了新生力量。那么，乙酰左卡尼汀填补了DPN治疗的哪些不足，又有哪些证据支持？让我们一起来听听中国人民解放军火箭军特色医学中心李全民教授怎么说。

李 全民  教授

中国人民解放军火箭军特色医学中心


DPN分型知多少？DSPN和DAN最为常见，致死致残率高

李全民教授：DPN临床分型因标准不同而存在差异。中华医学会糖尿病学分会（CDS）根据受累神经纤维分布和症状特点，将糖尿病周围神经病变分为远端对称性多发性神经病（DSPN）、近端运动神经病变、局灶性单神经病变、非对称性的多发局灶性神经病变、多发神经病变和自主神经病变（DAN）等6种。


美国糖尿病协会（ADA）按发病机制的分型标准，可能更易于临床医生理解与记忆。主要分为三大类：①由高血糖、高血脂、氧化应激等全身因素导致的DPN：一般为多发性、弥漫性神经病变，这类最为常见，主要包括DSPN和DAN；②单神经病变：常常由于供应单一神经的血管闭塞或单支神经受卡压引起，较常见于有动脉粥样硬化病变的中老年人；③神经根病变或多神经根病变：相对少见，单侧为主，通常表现为下肢近端感觉异常、钝性疼痛等。


但无论按什么标准分型，临床最常见、临床意义较大的DPN主要有两种：DSPN和心脏DAN。DSPN在DPN中占比高达75%，早期症状隐匿，由远端向近端缓慢逐渐进展，约25%患者以疼痛为首发症状，伴感觉异常如麻木、瘙痒等，呈手套或袜套样分布，夜间加重为其特点。DSPN是引起糖尿病足的最重要危险因素，而一旦发生糖尿病足，患者死亡率显著增加（与结肠癌相当）。心脏DAN后果也很严重，由于这一病变可引起心肌梗死先兆症状消失和保护机制减退，可导致大面积心梗风险增加，死亡率增加。由于致死致残率高，DSPN和心脏DAN尤其应引起临床重视。



DPN治疗药物主要分为对因治疗和对症治疗，但效果均有限


李全民教授：在糖尿病各种并发症中，DPN治疗效果较差，药物疗效有限。总体来说，DPN治疗药物分为对因治疗和对症治疗两种。从现有的临床研究结果来看，对因治疗的效果并不理想，尚缺乏较强的循证医学证据。结果较差可能与研究入选的患者病变程度较重有关，也可能是研究中多采用针对DPN单一发病机制的治疗，而DPN常由多因素导致的，联合治疗效果可能更好。


对症治疗主要以镇痛为主，目前临床上应用的药物，主要作用机制都是通过不同途径和靶点阻断或减弱疼痛信号传递。以最常见的钙离子通道调节剂普瑞巴林为例，通过阻断钙离子内流减少神经递质释放、阻断疼痛信号传递，减轻疼痛。


但总体来说，目前临床治疗DPN的药物看似选择不少，但效果一般。临床亟需可进一步提高疗效的治疗新方法。



对因治疗中乙酰左卡尼汀循证可靠，为临床治疗DPN提供有益补充


李全民教授：乙酰左卡尼汀具有改善代谢异常、促进神经修复等多重机制，兼具减轻疼痛过敏的作用。该药归为病因治疗较为合适。在各种对因治疗药物中，乙酰左卡尼汀循证医学证据较多。虽然在我国上市较晚，但该药在国际上已有35年临床经验。国际及我国多中心注册研究均证实，乙酰左卡尼汀可全面改善DPN各种症状和体征，包括疼痛、麻木、感觉异常等，并可促进受损神经传导速度恢复，甚至转为正常。这为临床治疗DPN提供了一种很好的全新选择药物。



结语


在DPN各种分型中，DSPN和DAN最常见且致死致残率高，临床意义重大。目前DPN治疗药物效果有限，临床亟需可进一步提高疗效的新方法。乙酰左卡尼汀不仅可纠正多种代谢异常，促进神经修复，还可减轻痛觉过敏，在国际上应用多年，积累了较多的循证医学证据，是我国DPN治疗的新选择。